건강보험심사평가원: 건강보험급여의 신뢰성 확보를 위해 필요한 기관

건강보험심사평가원이란 무엇인가?

건강보험심사평가원(이하 “건강보험심평원”)은 의료의 질과 효율성을 향상시키기 위한 전문기관이다. 건강보험심평원은 국민건강보험법에 근거해 설치되어 있으며, 국민건강보험 요양급여비용의 적정성 여부를 심사하고 평가하는 역할을 수행한다. 건강보험심평원은 국민건강보험공단 및 장애인고용진흥공단 등 대한민국의 모든 건강보험 관련 기관에 대한 민간 심사 및 평가를 담당하고 있다.

건강보험심평원의 주요 업무는 무엇인가?

건강보험심평원은 다음과 같은 업무를 수행한다:
– 건강보험의 기초조사 및 추진과 관련된 일련의 업무를 수행하여, 국민건강보험제도의 발전을 지원한다.
– 요양기관에서 제공하는 진료비 및 치료재료 사용 등을 평가하고, 적정성 여부를 심사한다.
– 처방된 약품 및 의료기기 등 요양급여비용을 평가하고 적정성 여부를 심사한다.
– 대체요양 서비스의 적용기준과 적용범위를 평가하고, 적정성 여부를 심사한다.
– 건강보험 급여에 대한 진료과목 및 처치항목 기준을 수립하고 운영한다.

건강보험심평원은 왜 필요한가?

건강보험심평원은 제도 하에서 진료 및 치료에 대한 비용을 적정하게 운영하고 적절한 업무를 수행하는 기관으로, 국민의 건강보장에 큰 역할을 담당한다. 국민의 권익 보호를 위해 정확한 심사와 평가를 통해 건강보험 요양급여 비용 적정성 여부를 검토하고 이를 규제하는 역할을 수행한다.

건강보험심평원이 건강보험 급여비용 적정성 여부를 평가하는 과정은 어떻게 이루어지는가?

건강보험심평원은 건강보험 제도의 원활한 운영을 위하여 의료복지위원회에서 제기된 사항을 조사하고 평가하여 건강보험 급여 기준을 수립하며, 이를 관리하고 운영하고 있다. 건강보험 급여비용 적정성 여부를 평가할 때에는 “적응기준법”에 의거하여 다음과 같은 기준을 중심으로 평가를 수행한다:
– 치료의 필요성
– 의약품 및 의료기기의 적합성
– 치료비의 합리성
– 경제성

심사 및 평가 결과에 따라 이를 근거로 건강보험 급여에서 제외될 수 있으며, 몇몇 비급여 항목으로 전환될 수 있다.

지금까지 건강보험심평원이 수행한 업적은 무엇인가?

건강보험심평원이 발표한 연도별 보도자료와 건강보험심평원 웹사이트에 따르면, 건강보험심평원은 여러 분야에서 다양하고 획기적인 심사 및 평가 결과를 보여 주었다. 몇 가지 대표적인 예를 들면 다음과 같다:
– 연 소비액이 100만원 이상인 의료기기를 심평원에서 승인한 자료를 발표하여 이용자들의 선택 가능성과, 의료기기 판매 수익 등을 높였다.
– 비만침울로 발생되는 오인된 요양급여비용을 삭감함으로써, 국가 예산을 절약하였다.
-암 검진을 받기 위한 실태조사를 통해 이상 징후를 조기 발견할 수 있는 메인즈 검진 항목을 추가하였다.
– 인공신장통증으로 인한 통증치료에 대한 심사 및 평가를 통해, 통증감소를 제공하였다.

건강보험심평원의 중요성은 무엇인가?

건강보험심평원은 국가의 건강보장 제도의 원활한 운영을 위해 중요한 역할을 담당한다. 건강보험 급여 요건의 적법성을 심사 및 평가하여 정확한 지급 체계를 구축함으로써, 국민들의 건강보험 선택의 폭을 넓히며 보건의료의 질을 향상시킨다.

FAQ

1. 건강보험심평원은 어떤 비용을 평가하나요?
건강보험심평원은 의료의 질과 효율성을 향상시키기 위해 대한민국에서 발생하는 모든 의료비용에 대해 심사 및 평가를 수행합니다.

2. 건강보험심평원이 작동하는 방식은 어떻게 되나요?
건강보험심평원은 국민건강보험법에 근거해 설치되어 있으며, 건강보험 급여비용의 적정성 여부를 심사하고 평가하는 전문 기관입니다. 이를 위해 다양한 업무를 수행합니다.

3. 건강보험 급여비용 적정성 여부를 평가하는 과정은 어떻게 이루어지는가?
건강보험심평원은 “적응기준법”에 근거하여 건강보험 급여비용의 적정성 여부를 평가합니다. 이때 기준으로 하는 항목은 의료비용 등 여러 가지이지만, 의료 기관에서 제공하는 진료비 및 치료재료 사용 등을 평가하고 심사합니다.

4. 건강보험심평원이 수행하는 업무는 무엇인가?
건강보험심평원은 요양급여비용 평가와 관련된 모든 업무, 즉 건강보험제도의 발전을 지원해주며, 국민건강보험 요양급여비용의 적정성 여부를 심사하고 평가하는 역할을 담당합니다.

5. 건강보험심평원은 국민보훈의 의료기관에서도 심사를 수행하나요?
건강보험심평원은 국민건강보험공단과 장애인고용진흥공단 등 대한민국의 모든 건강보험 관련 기관에 대한 민간 심사 및 평가를 담당합니다. 또한 보훈처에서 제공하는 의료서비스에서 발생하는 비용을 평가하는 등, 국민보훈의 의료기관에서도 평가를 수행합니다.

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[건강보험심사평가원 병원평가]

건강보험심사평가원은 건강보험 공단과 함께 의료기관의 진단·치료·의약품·치과교정 치료 등 건강보험급여에 대한 적정성과 효과성 평가를 수행합니다. 이를 통해 의료의 질적 향상과 비용절감을 추구하는 것입니다. 그 중에서도 병원평가는 의료기관의 전반적인 운영에 대한 평가와 함께 환자 안전에 대한 집중적인 관심을 기울이고 있습니다.

병원평가는 어떻게 이루어지나요?

병원평가는 의료기관에 방문해 현장심사, 서류심사, 전산심사 등 다양한 방법으로 진행됩니다. 우선, 의료기관의 시설 및 장비, 의료진의 자격급수, 영상의학과 검사결과 등을 현장을 방문해 실제로 확인하고 이를 기록합니다. 이외에도 교육, 교육관리, 감염관리, 식이지원, 약국 운영 등 의료기관의 전반적인 운영과 관리에 대한 사항들을 서류 및 전산 등 다양한 방송으로 심사합니다.

병원평가의 목적은 무엇인가요?

병원평가의 목적은 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 첫째는 건강보험 급여의 적정성과 효과성을 평가하는 것입니다. 의료기관에서 제공하는 검사, 진단, 치료, 수술, 재활, 항암 및 항안저, 영양지원 등의 사례에 대한 적정성과 효과성을 평가하여 건강보험급여의 적정성을 확보하고, 급여비용 절감을 위해 노력합니다.

둘째는 의료기관의 경영활동 개선과 안전관리를 위한 것입니다. 병원평가는 의료기관의 자원 사용과 환자 안전 연계에 초점을 두고 운영됩니다. 의료기관이 행하는 기관 내 감염관리, 의약품 및 의료기기의 안전성, 등 환자의 안전과 관련된 민간감사 사항들을 평가합니다.

병원평가는 환자에게 어떤 혜택을 끼치나요?

병원평가가 끼치는 환자에게의 혜택은 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 첫째는 건강보험 급여의 투명성과 효율성을 높여 환자가 진료 대금을 최소화할 수 있는 것입니다. 건강보험 급여는 의료기관 내부에서 건강보험 공단이 지급하는 급여와 의료기관에서 환자가 직접 지불하는 비급여로 나눠집니다. 건강보험 공단에서 지급하는 부분은 건강보험급여심사평가원이 적정성과 효과성을 평가해 적합한 급여로 지정하고 있습니다.

둘째는 건강보험급여의 관리와 통제를 통해 의료비 부담을 줄이는 것 입니다. 건강보험급여의 적정성과 효과성을 검토함으로써 비용지출의 효율성을 높이기 위한 노력을 기울이고, 의료기관의 건강보험급여 기획과 관리에 대한 역량을 강화하는 것이죠. 이러한 노력으로 의료비 제한을 통해 건강보험급여 모니터링을 촉진하고, 인삼보험 등 적극적인 혜택제도를 도입하여 내부적인 부담을 최소화합니다.

FAQ

1. 병원평가는 누구를 대상으로 진행되나요?

건강보험심사평가원에서 진행하는 병원평가는 모든 의료기관을 대상으로 합니다. 의원, 병원, 치과, 한방과 같은 모든 의료기관이 해당 대상입니다.

2. 병원평가는 의료기관 사칭, 탈세 등의 위반행위를 적발하는 역할도 하나요?

건강보험심사평가원에서는 병원평가 외에도 의료급여비리나 건강보험급여 사칭 등의 범죄 행위를 조사하고 적발하는 노력을 기울이고 있습니다. 이는 의료급여비리와 건강보험급여 사칭, 탈세 등의 범죄로 인한 건강보험급여의 횡포를 막기 위한 것입니다.

3. 병원평가가 의료기관의 폐업 수술을 유발할 가능성이 있나요?

병원평가는 의료기관의 폐업을 유발할 가능성이 존재합니다. 평가 결과에 따라 의료기관에서 급여산정 비용이 내려갈 수 있으므로, 경영적인 부분에서 부담이 생길 수 있습니다. 따라서 건물 및 주변시설, 안전관리 등 최대한 세심한 관리를 하여 폐업을 방지하는 것이 중요합니다.

4. 병원평가 결과는 어디에서 확인할 수 있나요?

병원평가 결과는 건강보험심사평가원에서 발표합니다. 의료기관의 건강보험급여선전수행현황을 검토할 수 있으며, 집단간 비교이나 우수 성과에 대한 상금도 제공됩니다. 모든 자료에 대한 공개는 제한되어 있습니다.

5. 의료부장관 등 정부가 병원평가 결과에 대해 어떻게 대처하나요?

건강보험심사평가원에서 추진한 병원평가의 결과는 의료정책 지향도와 함께 국가에서 제시한 성과평가 지표에 따라 응용됩니다. 우수한 성능을 보인 의료기관은 정부에서 인센티브를 제공할 수 있습니다. 하지만 이에 반해 성적을 아래로 기록한 의료기관은 정부에서 제공하는 지원을 최소화할 가능성이 있습니다.

건강보험심사평가원, 진료비 인하법 발효에 따른 진료비 인하 지속적 추진

건강보험심사평가원이 최근 발표한 보도자료에 따르면, 현재 진료비 인하에 대한 지속적인 추진이 이루어지고 있다고 밝혔다. 이번 조치는 지난 7월 29일 발효된 ‘진료비 인하법’에 따른 것으로, 정부는 국민들의 의료비 부담을 덜어주기 위해 각종 의료비 항목에 대한 인하를 이루어나가고 있다.

진료비 인하 대상에는 내원 비용, 검사 비용, 처치 비용 등이 포함되며, 진료비 인하 방향은 보건복지부와 함께 협의하여 결정된다.

건강보험심사평가원은 이번 조치로 약 580억 원의 진료비 인하가 이루어지며, 이는 국민들의 의료비 부담을 덜어주는 큰 도움이 될 것으로 보인다.

한편, 인하된 진료비에 대해서는 국민들이 직접 알아보기 어렵기 때문에 이를 투명하게 공개하기 위해 건강보험심사평가원은 정부의 건강보험 정보공개체계 및 진료비 정보제공 시스템‘다모아’를 활용하여 시각적인 정보전달을 이루어 나가고 있다.

다모아는 국민들이 의료 서비스를 이용하기 위한 정보를 체계적으로 제공함으로써 의료 비용 부담을 줄일 수 있는 시스템으로, 개인의 건강실명서를 등록하면 단순히 병원 찾기뿐만 아니라 그 병원에서 제공하는 진료비 정보까지 제공해준다.

이러한 시스템의 확대 추진으로 인해 앞으로는 국민들이 의료 서비스를 이용하는 데 있어서 의료비 부담을 덜어나길 기대할 수 있다.

FAQ

1. 진료비 인하에 따라 내원 비용은 어느 정도 인하될까요?

진료비 인하는 보건복지부와 건강보험심사평가원의 합의를 통해 결정된다고 합니다. 따라서 진료비 인하 규모는 매년 상이할 수 있으며, 정확한 인하 규모는 해당 지역의 의료기관에서 직접 확인하시는 것이 좋습니다.

2. 다모아 시스템을 이용하려면 어떻게 해야 하나요?

다모아는 건강보험심사평가원 웹사이트(www.hira.or.kr)에서 이용할 수 있습니다. 개인의 건강실명서에 등록된 인증서나 공인인증서를 이용하여 로그인한 뒤, 서비스를 이용하실 수 있습니다.

3. 다모아에서 제공되는 진료비 정보는 어떻게 확인할 수 있나요?

다모아를 이용하면 해당 병원에서 제공하는 진료비 정보를 쉽게 확인할 수 있습니다. 의료기관을 검색한 뒤, 해당 기관에서 제공하는 진료비 정보를 확인하시면 됩니다. 단, 진료비 인하가 실시되기 전에는 인하되기 전의 진료비 정보가 제공될 수 있습니다. 따라서 진료비 인하 정보가 공개된 이후에도 다시 한 번 확인하시는 것이 좋습니다.